随着经济快速发展和人群生活方式的明显改变，中国高尿酸血症和痛风患病率显著增高。痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉淀在关节滑膜、滑囊、软骨及其组织中引起的反复发作性炎性疾病。

  今天我们主要谈一下急性期的药物注意事项。 
   痛风急性发作的典型症状：

    急性痛风性关节炎好发于下肢单关节，典型发作起病急骤，数小时内症状发展至高峰，关节及周围软组织出现明显的红肿热痛，疼痛剧烈。大关节受累时可有关节渗液，并可伴有头痛、发热、白细胞计数增高等全身症状。急性期自然病程常小于2周，治疗及者症状可于数小时内缓解。

   急性期两大治疗原则：

    原则一：及早使用。当发现患者出现痛风期急性发作时，应当立即使用解热镇痛抗炎药物，比如秋水仙碱、非甾体类抗炎药物或糖皮质激素等。越早使用，缓解症状越明显。

    原则二：不宜加用降尿酸药物。痛风急性发作期急需解决的问题是关节炎症与疼痛，降尿酸药物本身没有消炎镇痛的作用。相反，因其能显著降低血尿酸水平，促使关节内痛风石表面溶解，释放不溶性尿酸盐结晶，被趋化而至的白细胞吞噬后释放炎性因子和水解酶，从而加重关节炎症或引起转移性痛风。因此，在痛风急性发作期间，不宜加用降尿酸药，而应该在疼痛症状完全缓解、过了急性期之后的2-4周再服用降尿酸药。

   痛风急性期的药物分类：

    秋水仙碱：

    目前用于痛风急性发作期的一线治疗药物，其有效治疗痛风性关节炎急性发作、预防复发性痛风性关节炎急性发作。推荐急性痛风发作时秋水仙碱首剂量1 mg，1 h后追加0.5 mg，2 h后改为0.5 mg qd / bid，秋水仙碱的治疗窗窄，应避免长期、过量口服。用药前及用药期间，需监测尿酸水平及24小时尿酸水平。

    不良反应：

    ①胃肠道反应是严重中毒的前驱症状，表现为腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振等，一旦出现应立即停药。 

    ②对肾脏有一定的损伤，表现为少尿、蛋白尿、血尿、酮体尿、肾脂肪变性，用药期间监测肾功能。

    ③长时间服用药物后会对造成骨髓抑制。避免长期使用，监测血常规。

    ④对肌肉和周围神经有损伤。

   秋水仙碱与其他药物的相互作用：

    使用P-gp或强效CYP3A4抑制剂（红霉素、克拉霉素、环孢素、硝苯地平等）及经CYP3A4代谢的药物（如他汀类药物）的患者，慎用秋水仙碱或减量使用。

   非甾体类抗炎药

    抑制组织对尿酸沉积的炎性反应减轻痛风急性关节炎发作时的局部软组织红肿、热痛及全身反应，对血清尿酸水平无影响。目前也是治疗痛风急性发作的一线药物。

   用药注意事项：

    1.既往有复发性消化道溃疡/出血病史绝对使用禁忌

    2.若无禁忌推荐早期足量的使用。

    3.非甾体类抗炎药分为非选择性的cox抑制剂和cox-2抑制剂。非选择性的cox抑制剂主要不良反应是胃肠道反应，对有不能耐受胃肠道反应的患者，应选择cox-2抑制剂，而其不良反应是心血管不良反应，因此对有心血管基础疾病及高危人群的患者，尽量避免使用这种药物。

    4.长期使用此类药物，会对肾功能有损伤，用药期间应监测肾功能。

   阿司匹林对尿酸的影响：

   阿司匹林对于尿酸代谢的影响具有剂量特异性：小剂量阿司匹林(75-325mg/d)轻度升高血尿酸；中等剂量阿司匹林(l-2 g/d)抑制肾小管对尿酸的排泄，引起血尿酸水平升高；大剂量阿司匹林(>3g/d)可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄。小剂量阿司匹林相关的心脑血管的收益大于轻度的升高尿酸，因此对于高尿酸血症患者可继续服用小剂量阿司匹林用于冠心病的一、二级预防。用于期间注意碱化尿液、多饮水，监测血尿酸水平。

   糖皮质激素

    糖皮质激素用于治疗急性痛风期的治疗，主要有以下几点注意事项。

    1.糖皮质激素适用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状，不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全的急性痛风患者。

    2.对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素。

    3.对单个或两个关节受累的急性痛风患者，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素。

    4.为避免停药后症状“反跳”，停药后可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。

   我们要根据患者的具体状况选择适合患者的治疗药物，并交代患者在使用此类药物的注意事项。

作者：李颖

现任：哈尔滨医科大学附属第四医院临床药师

药物临床试验伦理秘书